Sport Medicine
Ambulatori e Chirurgie
Perché parliamo di Sport Medicine
Ormai un numero sempre maggiore di persone si dedica alla attività sportiva, con continuità o saltuariamente, Anche perché esso viene considerato come un rimedio curativo in molti soggetti: “Se l’attività fisica potesse essere racchiusa in una pillola, sarebbe il farmaco più spesso prescritto e più benefico in assoluto.” (Robert N. Butler, MD, National Institute of Aging).
In un contesto medico e Ortopedico in particolare, quando si parla di sport, si devono considerare anche i possibili “effetti collaterali”: come ad esempio le manifestazioni da sovraccarico delle varie articolazioni, definite anche traumi da “overuse”, o le lesioni acute da sport.
Nelle sindromi da overuse, lo sportivo, per la ripetitività del gesto atletico, sottopone a numerose sollecitazione le proprie strutture osteomuscolari esponendosi al rischio di produrre nel tempo patologie da sovraccarico funzionale con relativa “usura” delle stesse e la manifestazione di possibili lesioni: uno sportivo professionista, ad esempio un nuotatore di elevato livello, durante una stagione agonistica di 10 mesi, tra allenamenti e gare esegue con l’arto superiore 1.000.000 di bracciate, con tutte le implicazioni che ciò può comportare sulle spalle. Se invece l’atleta è inesperto o poco allenato, potrebbe eseguire il gesto atletico in modo scorretto o in condizioni non ottimali favorendo il danno articolare. Le lesioni acute, invece, riconoscono un momento preciso (cadute, distorsioni o colpi diretti) che determinano il danno e si accompagnano a dolore, impotenza funzionale e con la sospensione dell’attività in corso.
Le lesioni traumatiche acute tipiche dell’attività sportiva sono quelle che per frequenza, meccanismi fisiopatologici e quadri anatomo-patologici sono caratteristiche della pratica delle singole attività sportive.
Il riconoscimento di queste lesioni in tempi rapidi consente la pronta adozione delle misure diagnostiche e, quindi, terapeutiche più appropriate. Questa velocità di “azione” riflette la necessità dello sportivo, a tutti i livelli e a tutte le età, di ritornare in breve tempo all’attività fisica precocemente e allo stesso livello pre-trauma. Ma per il raggiungimento di questi obiettivi l’Ortopedico può utilizzare anche tutta una serie di procedure validate: utilizzo di cellule staminali del tessuto emopoietico e/o del tessuto adiposo, trapianti di cartilagine e/o meniscali, programmi riabilitativi specifici etc.
Sport Medicine del ginocchio
I menischi
Nel ginocchio sono presenti due strutture fibrocartilaginee, i menischi, localizzate tra il femore e la tibia. Si tratta di elementi articolari che funzionano come degli “ammortizzatori”: sono composti da fibre radiali e circonferenziali che consentono al menisco di espandersi a seguito di forze compressive aumentando la superficie di contatto con le superfici ossee dissipando, quindi, i carichi applicati. Inoltre i menischi contribuiscono a stabilizzare l’articolazione in virtù della loro forma. Fino a pochi anni fa, tuttavia, i menischi erano considerati importanti ma non indispensabili, per tanto in caso di lesione, venivano asportati anche completamente. Sebbene questi interventi restituissero rapidamente la funzionalità articolare perduta con ottimi risultati a breve termine, alcuni studi successivi hanno dimostrato invece una profonda incidenza di artrosi e di patologie degenerative nei pazienti sottoposti a questo intervento (meniscectomia). Inoltre fino agli anni ’90 la meniscectomia avveniva con intervento a “cielo aperto” con le relative possibili complicanze della chirurgia open. Oggi le vecchie tecniche della chirurgia aperta (iartrotomia) sono state quasi completamente sostituite dalla chirurgia artroscopica: maggiore possibilità ̀ di rimuovere solo la parte di menisco lesionata (meniscectomia selettiva), o qualora le condizioni anatomo patologiche della lesione lo consentano di suturarla per preservarne la funzione.
Infatti, in base all’apporto vascolare ogni menisco è suddiviso in tre zone:
- Zona rossa: è la zona più periferica, èd è la zona vascolarizzata del menisco.
- Zona bianco-rossa: Nei giovani adulti questo apparato vascolare penetra all’interno del menisco
- Zona bianca: è la porzione più centrale che non riceve l’afflusso di sangue.
Con il passare degli anni si assiste ad una progressiva involuzione dei capillari meniscali, ma Il nutrimento nella porzione centrale viene comunque garantito dalla presenza del liquido sinoviale (meccanismo di diffusione), ma si perde la capacità ripartiva (si “estende” la zona bianca-bianca). La conseguenza di questo pattern di vascolarizzazione è la bassa capacità riparativa dei menischi: in caso di lesioni periferiche dei menischi (zona rossa) l’afflusso sanguigno consente la formazione di cicatrici; in caso di lesioni centrali, i menischi non hanno capacità di guarigione intrinseca.
Numerosi studi hanno dimostrato, quindi, che la conservazione del menisco protegge la cartilagine articolare dai processi degenerativi e che questi sono direttamente proporzionali alla porzione di menisco asportata. Preservare i menischi è fondamentale per mantenere le numerose funzioni che essi svolgono all’interno del ginocchio:
- ammortizzano e ripartiscono uniformemente i carichi ad essi applicati
- aiutano la cartilagine ad assorbire gli urti
- collaborano con i legamenti, con la capsula e con i tendini proteggendo l’articolazione dai danni da iperestensione ed iperflessione
- aumentano la congruenza dell’articolazione
- se sottoposti a carico spingono il liquido sinoviale ricco di nutrienti all’interno della cartilagine articolare
- stabilizzano l’intera articolazione
La presenza di un menisco lesionato all’interno del ginocchio, comunque, equivale a quella di un sassolino all’interno di un ingranaggio: in entrambe le situazioni l’efficienza complessiva diminuisce mentre aumenta l’usura ed il rischio di lesioni più severe che possono coinvolgere anche la cartilagine.
Le lesioni meniscali si possono classificare in due grandi gruppi:
1) Lesioni meniscali di origine traumatica: sono più frequenti tra i giovani e gli sportivi. In questi casi uno od entrambi i menischi subiscono delle lesioni in seguito ad una violenta sollecitazione che supea la massima resistenza del tessuto cartilagineo che li compone
2) Lesioni meniscali di origine degenerativa: il menisco si lesiona in seguito ad un movimento apparentemente banale come il sollevarsi rapidamente da una posizione accosciata. Tali lesioni insorgono a causa della degenerazione del tessuto meniscale che con il passare degli anni diventa più fragile e meno elastico. Inoltre, come detto, la componente vascolare dei menischi tende a “ridursi” e con essa la possibilità di procedere ad una riparazione degli stessi.
Cause di Lesione
Il menisco è particolarmente vulnerabile quando su di esso vengono applicate forze di compressione associate a forze di torsione.
Altre volte una rottura meniscale si verifica in seguito a movimenti di iperflessione o iperestensione, per esempio dando un calcio a vuoto.
Come abbiamo visto, infine, le fibrocartilagini meniscali con il tempo perdono parte della loro elasticità e sono maggiormente soggette ad usura. Per questo motivo negli anziani molte rotture meniscali sono il risultato di traumi banali, come l’atto di accovacciarsi. Un po’ come succede per le vecchie camice usurate dai lavaggi frequenti, anche i menischi si possono così strappare durante movimenti abituali.
I sintomi principali delle lesioni meniscali comprendono dolore e gonfiore. A questi due sintomi si associa spesso il cedimento o il blocco dell’articolazione causato dai frammenti di menisco che interferiscono con la normale mobilità del ginocchio.
Il dolore aumenta nella posizione che ha generato la lesione meniscale, ad esempio durante la sua rotazione o pressione. In seguito ad una lesione meniscale il soggetto lamenta:
- incapacità di estendere o flettere completamente l’articolazione
- l’infiammazionedella membrana comporta maggiore produzione di liquido che si raccoglie nella cavità articolare (idrarto)
- scricchiolio dell’articolazione associato a dolore
con il trattamento chirurgico possiamo:
– suturare la lesione meniscale, favorendo la cicatrizzazione e la rigenerazione spontanea. La zona più indicata per questo trattamento è quella periferica. L’intervento di sutura viene svolto in artroscopia ed ha un rischio di complicazioni a medio e lungo termine molto inferiore rispetto agli interventi di meniscectomia. L’operazione comporta tuttavia tempi di recupero piuttosto lunghi ed obbliga il soggetto a quattro settimane di stampelle e ad alcuni mesi di riabilitazione prima di riprendere l’attività fisica. Si tratta in ogni caso di un investimento a lungo termine, dato che la sutura meniscale, se indicata e ben eseguita, riduce notevolmente il rischio di degenerazioni cartilaginee a lungo termine.
– Asportare esclusivamente la parte di menisco lesionato (meniscectomia selettiva).
– Asportare completamente il menisco lesionato (meniscectomia): nel caso di lesioni complesse che alterano tutta la struttura del enisco.
Legamento crociato anteriore
Si tratta di uno dei quattro principali legamenti che stabilizzano il ginocchio, ed è localizzato nella “parte centrale” del ginocchio (forma il Pivot centrale con il legamento crociato posteriore). La sua funzione primaria è quella di impedire lo spostamento in avanti della tibia rispetto al femore e di controllare le rotazioni.
Durante l’attività sportiva questa struttura subisce importanti sollecitazioni che possono causarne la lesione: Traumi distorsivi diretti o indiretti possono causare rotazioni forzate o eccessiva estensione del ginocchio e quindi determinare la rottura totale o parziale del legamento. La lesione del LCA è uno dei traumi sportivi più comuni, in modo particolare nello sci e nel calcio. Da alcuni studi, inoltre, è emerso che il legamento crociato anteriore sarebbe fornito di meccanocettori, in grado di rilevare i cambiamenti di direzione durante il movimento, la posizione del ginocchio e i cambi di velocità durante il movimento: si tratta di un elemento con funzione complessa. Pertanto, il legamento crociato anteriore è fondamentale non soltanto per il corretto funzionamento del ginocchio, ma anche per il suo benessere a lungo termine; infatti, le persone che hanno subìto lesioni plurime al legamento crociato anteriore o non hanno provveduto l’infortunio con tempestività sono più a rischio di artrosi del ginocchio (o gonartrosi).
La lesione del LCA
Quando avviene una lesione del legamento crociato anteriore il paziente sente il ginocchio cedere e ha la sensazione che qualcosa si sia rotto all’interno del suo ginocchio oppure che qualcosa sia andato fuori posto; talvolta riferiscono in anamnesi sensazione di “Stack”. I sintomi principali sono il dolore, il gonfiore e la difficoltà a muovere l’articolazione. Il segno più importante, però, è la sensazione di instabilità immediata del ginocchio che risulta indipendente dalla gravità del dolore. Il dolore, infatti, può essere severo e duraturo, ma anche minimo e transitorio e ha una localizzazione variabile più frequentemente anteriore o laterale. Instabilità che persiste nel tempo e che, causando “scivolamenti continui”, espone il ginocchio ad ulteriori possibili lesioni: meniscali, cartilaginee.
La diagnosi si esegue attraverso un esame clinico (test specifici eseguiti dall’Ortopedico che consentono di evidenziare l’inefficienza della struttura dopo il traumatismo) e attraverso l’esecuzione di esami strumentali (RMN).
Trattamento
Il trattamento iniziale, sul campo, di una lesione legamentosa acuta del ginocchio è valido qualunque sia il legamento interessato e consiste in:
- applicazione di ghiaccioin sede locale;
- bendaggiocompressivo;
- tutore;
- elevazione dell’arto;
- utilizzo di bastoni canadesiper la deambulazione.
A qualche ora di distanza dal trauma può essere necessaria un’artrocentesi, cioè una puntura nel cavo articolare, per lo svuotamento dell’emartro (versamento di sangue nella cavità articolare) con rinnovo dell’immobilizzazione. In una seconda fase, soprattutto se non sono presenti lesioni associate importanti (lesioni meniscali con blocco articolre, interessamento di altri legamenti etc), a seguito di della lesione del LCA, è indicato un percorso fisioterapico per ridurre la flogosi, ripristinare il movimento articolare e mantenere la forza muscolare. Il trattamento chirurgico prevede la ricostruzione del legamento stesso, con tecnica artroscopicamente assistita , utilizzando un tendine autologo=del paziente (semitendinoso, rotuleo o quadricipitale) o, in casi selezionati quali revisioni/multi legamentose/pazienti a bassa richiesta, tendini omologhi (da donatore).
La protesi del ginocchio
Il Dott. Walter Salustri effettua protesi del ginocchio con approccio mininvasivo. La chirurgia mini invasiva permette di non aprire né di violare il canale midollare, il femore o la tibia.
Prevede una maggior conservazione della massa ossea e dei tessuti molli. Nel caso dell’impianto di una protesi ginocchio si risparmiano le parti sane, anche i legamenti crociati anteriore e posteriore.
Questi legamenti sono essenziali per il movimento articolare fisiologico, la cinematica e la propriocezione.
Rispetto alla chirurgia tradizionale, quella mini invasiva presenta numerosi vantaggi.- i tempi di intervento, degenza, riabilitazione e recupero sono minori rispetto alle altre tecniche;
- l’incisione di piccole dimensioni, farà risultare la cicatrice meno evidente
- lieve perdita ematica durante e dopo l’operazione e nessun bisogno di trasfusioni di sangue;
- il trauma è minimo con minor dolore e gonfiore;
- diminuzione delle complicanze post-operatorie come infezioni o lussazioni
Tutta questa “riduzione” velocizza al massimo la guarigione del paziente.
Riabilitazione
La fisioterapia inizierà già il giorno dopo l’intervento, con la flessione passiva attraverso l’utilizzo del Kinetec, macchinario che mobilizza passivamente e in modo continuo il ginocchio (fino a 120° nei primi 15 giorni), senza alcun pericolo per il neolegamento.
L’estensione totale deve essere cercata e recuperata da subito. Il carico sull’arto operato con tutore e stampelle può iniziare, salvo diversa indicazione per presenza ad esempio di una sutura meniscale, già i primissimi giorni dopo l’operazione e va eseguito con il ginocchio in completa estensione.
La aree d’intervento nel dettaglio:
