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Cancro del colon e del retto

Oggi giorno il carcinoma colorettale rappresenta una delle principali cause di morbosità e mortalità per neoplasia in tutti i paesi occidentali ad alto sviluppo economico, solo in Europa e di circa 30.000 casi annui. Il carcinoma del grosso intestino ha una elevata incidenza nei paesi occidentali, vicina a quella del carcinoma gastrico e del carcinoma polmonare (nel sesso maschile), e del carcinoma mammario (nel sesso femminile).

ll carcinoma colorettale e può insorgere a qualsiasi età ma, nel 90 % dei casi, colpisce soggetti al di sopra dei 40 anni: il rischio raddoppia aumentando con l'età.

I fattori di rischio sono rappresentati dalla familiarità per cancro (altri casi di cancro colo-rettale nella stessa famiglia) o per poliposi, dalla retto colite ulcerosa e dalla presenza di polipi o cancri in altri organi soprattutto mammella e dell'utero.

È ben dimostrata l'importanza di fattori costituzionali e genetici (es.: alta frequenza in alcune popolazioni rispetto ad altre, elevatissima incidenza nelle famiglie con individui portatori di poliposi familiare), come pure della qualità e quantità dei cibi ingeriti.

Un'alimentazione povera di fibre vegetali può favorire l'insorgenza di un carcinoma del colon-retto (le fibre, dando luogo a un transito intestinale accelerato, diminuiscono il tempo di contatto della mucosa con eventuali carcinogeni), come pure una dieta ricca in grassi (colesterolo e suoi derivati: sostanze a potenziale carcinogenetico); anche una dieta iperproteica è in grado di alterare la flora batterica del colon (prevale la crescita degli anaerobi, capaci di trasformare i sali biliari in carcinogeni, rispetto agli aerobi). Le localizzazioni prevalenti del cancro del colon (70% circa) sono il sigma e il retto.

I carcinomi del colon, dal punto di vista biologico, sono neoplasie in genere a basso potenziale maligno, soprattutto nelle età più avanzate; la chirurgia, se realizzata in fase precoce, ha dunque possibilità curative.

Allo stato attuale, nonostante questa neoplasia presenti elevati livelli di curabilità rispetto a quelle insorgenti in altri distretti dell'apparato digestivo, la sopravvivenza a 5 anni si attesta mediamente sul 40-50%, potendo raggiungere l'80-90% nelle forme precoci.

Il 12% di tutte le morti per tumore negli uomini ed il 16% nelle donne sono riferibili a neoplasie di questo distretto.

È ben dimostrata l'importanza di fattori costituzionali e genetici (es.: alta frequenza in alcune popolazioni rispetto ad altre, elevatissima incidenza nelle famiglie con individui portatori di poliposi familiare), come pure della qualità e quantità dei cibi ingeriti.

Una alimentazione povera di fibre vegetali può favorire l'insorgenza di un carcinoma del colon-retto (le fibre, dando luogo a un transito intestinale accelerato, diminuiscono il tempo di contatto della mucosa con eventuali carcinogeni), come pure una dieta ricca in grassi (colesterolo e suoi derivati: sostanze a potenziale carcinogenetico); anche una dieta iperproteica è in grado di alterare la flora batterica del colon (prevale la crescita degli anaerobi, capaci di trasformare i sali biliari in carcinogeni, rispetto agli aerobi). Le localizzazioni prevalenti del cancro del colon (70% circa) sono il sigma e il retto.

I carcinomi del colon, dal punto di vista biologico, sono neoplasie in genere a basso potenziale maligno, soprattutto nelle età più avanzate; la chirurgia, se realizzata in fase precoce, ha dunque possibilità curative.

Sintomatologia

Il carcinoma del colon-retto è spesso presente per lungo tempo prima di manifestarsi con segni clinici. Tuttavia, in relazione alla sede di insorgenza si possono avere segni diversi con tempi di comparsa diversi.

I carcinomi del colon sinistro sono in genere più precocemente riconoscibili attraverso il reperimento di sangue nelle feci accompagnato o meno da diarrea e/o costipazione. I carcinomi del lato destro hanno comportamento più subdolo: sintomi non caratteristici quali astenia, malessere, rapida perdita di peso e anemia senza apparenti motivi possono esserne il campanello d'allarme. In ogni caso il carattere principale e comune di tali neoplasie rimane l'elevata tendenza al sanguinamento, per cui il segno da ricercare è la presenza di sangue nelle feci.

Prevenzione secondaria dei tumori del colon-retto

Le neoplasie del colon-retto rappresentano attualmente il 15% di tutti i tumori e sono un'importante causa di mortalità per entrambi i sessi: in Europa e nei paesi occidentali in genere è la seconda causa di morte per tumore sia nell'uomo, dopo le neoplasie del polmone, sia nelle donne, dopo le neoplasie della mammella.

In Italia, i dati si riferiscono al 1994, sono stati registrati 17.760 nuovi casi nel sesso maschile e 18.060 nel sesso femminile per un totale di decessi rispettivamente di 9.731 e 9.318; la probabilità di ammalare (per 100 soggetti in età fra 0 e 74 anni) è pari al 4,3% per il sesso maschile e 2,8% per il sesso femminile.

Il rischio globalmente considerato di ammalare di carcinoma del colon-retto varia fra Nord e Sud in entrambi i sessi ed è verosimilmente in relazione alle diverse abitudini alimentari e/o a stili di vita differenti ; infatti l'incidenza e la mortalità sono nettamente più elevate al Nord e al Centro rispetto al Sud con differenze fra i valori estremi vicine o superiori ad un fattore 2.

Confrontando la posizione del nostro paese nell'ambito dei tumori del colon-retto l'Italia attualmente si colloca in modo intermedio nella scala internazionale con tendenza all'allineamento ai livelli di frequenza più elevati tipici del Nord America e del Nord Europa. In generale l'incidenza è in aumento mentre la mortalità è stazionaria con un trend in discesa. La sopravvivenza a 5 anni è aumentata negli ultimi 20 anni (percentuali stimate fra 6 e 8%) con un'attesa di circa il 60%; questo dato positivo è dovuto ad una maggiore tempestività nella diagnosi e ad una maggiore efficacia dei trattamenti adiuvanti post-chirurgici. Il tumore diagnosticato in fase iniziale di malattia è curabile radicalmente con la sola chirurgia; infatti le percentuali di guarigione a 5 anni sono proporzionali allo stadio di malattia.

La localizzazione anatomica più frequente, pari a circa il 70-75%, è a livello del sigma-retto di cui il 30% è esplorabile manualmente e il 60% è evidenziabile con la rettosigmidoscopia: tale dato è estremamente utile per le indagini clinico-strumentali di prevenzione secondaria.

In considerazione di quanto detto, appare chiaro come la storia naturale della malattia possa essere influenzata dalla prevenzione e dalla diagnosi tempestiva; la prevenzione secondaria sarebbe quindi potenzialmente capace di ridurre sensibilmente la mortalità legata alla malattia.

I test disponibili per lo screening delle neoplasie del colon-retto sono:

  • Sangue occulto nelle feci
  • Esplorazione rettale
  • Rettosigmoidoscopia
  • Colonscopia
  • Clisma opaco con doppio mezzo di contrasto

Dati recenti evidenziano che l'impiego dei test di screening aumentano la possibilità di scoprire forme di carcinomi del colon-retto in fase iniziale portando in questo modo ad una diminuzione della mortalità di tali patologie neoplastiche.

Il National Cancer Institute degli U.S.A. e l'American Cancer Society raccomandano le seguenti regole:

Praticare l'esplorazione rettale in corso di visita medica nei soggetti asintomatici di eta' > 45 anni;
Eseguire annualmente oltre i 50 anni il test per la ricerca del sangue occulto nelle feci e ogni 5 anni la rettosigmoidoscopia. L'American Geriatric Society suggerisce di attuare la ricerca del sangue occulto fino all'eta' di 85 anni. La rettosigmoidoscopia flessibile e' un test altamente sensibile e l'American Cancer Society ne raccomanda l'esecuzione ogni 3-5 anni. Una sola rettosigmoidoscopia verso la fine della sesta decade dovrebbe permettere di identificare la maggior parte dei soggetti con adenomi distali a rischio di cancerizzazione.
Monitorare i pazienti a rischio.
La colonscopia ha un'alta sensibilita' e specificita' (> 95%), ma e' improbabile che diventi una procedura standard di screening in considerazione del suo costo elevato, della bassa compliance e della morbilita' moderata; è un test da eseguire nei soggetti a medio ed alto rischio.

Fattori di rischio:

Ambientali:

Età maggiore a 50 anni.
Dieta ricca di grassi e proteine, povera di fibre e micronutrienti.
Obesità.
Fumo/Alcool
Condizione sociale medio-alta
Sembra che i fattori ambientali, e in particolare quelli dietetici, siano responsabili della gran parte dei tumori del colon-retto. Gli studi epidemiologici delle abitutidini alimentari e delle migrazioni delle popolazioni hanno evidenziato che la dieta ricca di grassi animali e di carne e povera di fibre aumenta il rischio per questi tumori. Infatti la dieta ad alto contenuto di proteine e di grassi di origine animale si associa con un elevato contenuto di acidi biliari e metaboliti del colesterolo nelle feci dei pazienti portatori di neoplasie del colon-retto.

Oltre le elevate concentrazioni di acidi grassi si ricordano anche la carenza di calcio e il pH alcalino delle feci; d'altra parte e' dimostrato l'effetto protettivo della dieta ricca di verdure, di frutta e di cereali.

Ereditari:

Poliposi Adenomatosa Familiare (PAF): e' autosomica dominante caratterizzata dalla presenza di numerosissimi polipi adenomatosi localizzati soprattutto a carico del colon Sn. I polipi non sono presenti alla nascita ma si evidenziano nella adolescenza avanzata superando in diversi casi il numero di mille. Tutti i soggetti affetti da questa patologia sono destinati a sviluppare nell'arco della loro vita un carcinoma del colon-retto
Sindrome di Gardner: è simile ma meno frequente della PAF (1 su 14.000 nascite); e' caratterizzata dalla copresenza di polipi dell'intestino tenue, di tumori desmoidi del mesentere e della parete addominale, di lipomi, di cisti sebacee, di osteomi e di fibromi; e' una malattia autosomica dominante.

Fattori predisponenti:

  • Colite ulcerosa
  • Morbo di Crohn
  • Precedente patologia neoplastica maligna
  • Irradiazione pelvica
  • Polipi adenomatosi
  • Displasia/adenoma.

Ricordiamo infine le raccomandazioni del National Cancer Institute (NCI) degli Stati Uniti d'America per la prevenzione primaria dei tumori del colon-retto:

  • Ridurre l'assunzione di grassi al 20 – 300% delle calorie totali.
  • Includere nella dieta quotidiana frutta e verdura.
  • Assumere alcolici con moderazione.
  • Evitare l'obesità.
  • Aumentare l'apporto giornaliero di fibre a 20-30 gr.
  • Diminuire il consumo di alcoolici.

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