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Ascesso e fistola perianale

Il paziente, quasi sempre, alla visita ambulatoriale riferisce la presenza di un gonfiore in sede anale o perianale con dolore, febbre e la cute sovrastante arrossata e tesa. Questo vuol dire che è affetto da un ascesso e/o una fistola perianale.

Cos'è un ascesso perianale?

E' una cavità infetta ripiena di materiale purulento situata vicino all'ano o nel retto, comprendente a volte il margine anale.

Cos'è una fistola anale?

E' una cronicizzazione secondaria di un ascesso perianale. Al livello del canale anale sono presenti delle ghiandole dette di defosses che infettandosi determinano la formazione di un ascesso. Questa cavità ripiena di materiale purolento cerca di drenarsi secondo natura verso l'esterno, creando un tramite con l'esterno stesso che non è altro che formazione di una fistola. La fistola è un piccolo tragitto che parte dall'ascesso formatosi e sbocca all'esterno sulla cute della regione perianale.

Qual'è la causa determinante un ascesso?

I batteri presenti nel tratto anorettale possono infettare la ghiandola che si trova proprio all'interno del canale anale. Certe particolari forme morbose come le coliti o altre malattie dell'intestino possono manifestarsi proprio con la formazione di ascessi o di fistole perianali.

Qual'è la causa determinante una fistola?

Una volta drenato l'ascesso, sia spontaneamente che chirurgicamente, persiste la connessione tra la ghiandola dove è originato l'ascesso e la cute perianale. In poche parole, la fistola è il modo con cui l'ascesso tenta di drenarsi all'esterno. Molte volte l'orifizio esterno della fistola che si trova sulla cute vicino all'ano, si chiude spontaneamente ma la fistola solitamente non guarisce e, prima o poi, tende a ritornare (recidiva).

Quali sono i sintomi?

Solitamente un ascesso provoca intenso dolore e bruciore a livello della regione anale e perianale. Poi compare la febbre che può essere anche molto elevata e la cute della regione perianale si arrossa sempre di più ed il dolore tende a diventare insopportabile. Questo perché prima che l'ascesso trovi la sua strada di drenaggio spontaneo, forza contro strutture integre con innervazione in grado di essere stimolate.

Come viene fatta la diagnosi?

La prima cosa da effettuare è l'esame clinico considerando sempre la legge di Salomon Goodsall.

La fistulografia: può essere inaccurata ed inattendibile, perché gli sfinteri non sono direttamente visualizzabili. I rapporti con l'elevatore dell'ano non sono valutabili e non mette in evidenza l'orificio interno. La fistulografia si può ormai considerare un esame che riguarda il passato.

La TC con Fistulografia: la tc non permette la distinzione tra un tramite fistoloso dalla fibrosi e non e' inoltre capace di differenziare aria, fluido o mdc nel tramite fistoloso.

La RMN: si tratta di un esame complesso eseguibile solo in determinate strutture non invasivo e ripetibile, utile e determinante nella diagnostica delle fistole complesse e soprattutto nelle fistole con compromissioni di altri organi ed in quelle a ferro di cavallo.

Eco TR con sonda rotante: esame di facile esecuzione poco invasivo e ripetibile. Tale metodica permette l'identificazione pre-operatoria:

  • Qualsiasi occulta raccolta purulenta
  • Definizione anatomica del tratto fistoloso primario
  • Eventuali diramazioni secondarie
  • Individuazione dell' orificio interno

L'ecografia tran-anale è un indangine molto accurata nella diagnosi delle fistolle perianali riducendo il tasso delle recidive dallo 0 al 65% ed ottimizza l'identificazione dell'orifico interno nell'85-90% dei casi.

Qual'è la cura?

L'ascesso può drenarsi spontaneamente: in tal caso il paziente prova un immediato benessere e la febbre scompare in poche ore. Altre volte c'è la necessita di rivolgersi al proprio medico o allo specialista proctologo per il drenaggio chirurgico. L'incisione ed il drenaggio dell'ascesso risolvono quasi sempre la fase acuta. Si tratta di un piccolo intervento che può essere eseguito in anestesia locale anche in regime ambulatoriale quando l'ascesso è superficiale. Quando è voluminoso e profondo, può rendersi necessaria l'ospedalizzazione. La terapia antibiotica, una volta che l'ascesso si è sviluppato, non è efficace in quanto il farmaco non penetra nella cavità ascessuale: è pertanto necessario il drenaggio chirurgico.

Quale è la cura per la fistola?

E' sempre necessario il trattamento chirurgico che deve essere eseguito dallo specialista colon proctologo. Le complicanze possono essere infatti molto serie dato che le fistole contraggono più o meno rapporti con gli sfinteri anali che sono muscoli preposti a garantire la continenza fecale. Di solito prima viene trattato l'ascesso poi, dopo alcune settimane, la fistola. A seconda se la fistola è semplice o complessa (è semplice quando non coinvolge o coinvolge molto poco gli sfinteri, è complessa quando li attraversa e li coinvolge in modo importante) le tecniche chirurgiche possono essere eseguite in ambulatorio oppure richiedono l'ospedalizzazione e l'anestesia spinale o generale. Ogni tecnica chirurgica presenta il rischio di compromettere l'integrità degli sfinteri per cui la complicanza più temibile è rappresentata dall'incontinenza fecale (in alcune casistiche 30%). Le tecniche recentemente proposte come il plug, la LIFT e la VAAFT (vedi), hanno come obiettivi il rispetto e la conservazione dell'apparato sfinterico.

Classificazione delle fistole:

  • Fistole intersfinteriche
  • Transsfinteriche
  • Intramurali
  • Soprasfinteriche
  • Ferro di cavallo
  • Come avviene la guarigione?

Le tecniche tradizionali prevedono ampie ferite chirurgiche per cui sono necessarie frequenti medicazioni con conseguenti disagi per il paziente. Quando le ferite sono molto ampie e vengono applicati dei setoni (fili o elastici che passano attraverso gli sfinteri) la guarigione può impiegare anche più di due mesi. Le tecniche moderne come la VAAFT, prevedono la guarigione in breve tempo senza la necessità di ricorrere a medicazioni quotidiane. Il dolore è quasi completamente assente o facilmente controllabile con i comuni analgesici assunti per un breve periodo. Il ritorno alle normali attività lavorative avviene in pochi giorni.

Possono recidivare?

Se ben trattata, la fistola non dovrebbe recidivare. Se la fistola è complessa, la recidiva può dipendere da molti fattori, non solo legati all'intervento chirurgico. Il consiglio è comunque quello di affidarsi ad un colon proctologo esperto con ampia esperienza nel trattamento di queste fastidiose patologie. Come riportato in letteratura internazionale dai risultati scientifici determinante nella guarigione è l'identificazione dell'orificio interno e la sua chiusura.


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