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Medicina interna

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ESAME POLISONNOGRAFICO E

SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE (Sleep Apnea)

La gran parte delle persone è del tutto inconsapevole dell'importanza del riposo notturno ed ignora l'esistenza e le conseguenze dei più importanti disturbi del Sonno.

Insonnia, Narcolessia, Sindrome delle Gambe senza Riposo, Roncopatia, Sindrome delle Apnee Notturne sono spesso sottovalutate e confuse tra loro.

La meno conosciuta, ma la più importante causa di perdita di efficacia del riposo notturno, è la Sindrome delle Apnee Notturne: la persona che ne è affetta presenta patologiche interruzioni del respiro notturno, quasi sempre associate ad un forte russamento, delle quali è inconsapevole. Si stima che circa 2 milioni di Italiani siano affetti da Sindrome delle Apnee Notturne.

Le Apnee Notturne, provocano perdita di concentrazione, sonnolenza diurna, colpi di sonno.

Sono così responsabili di deterioramento intellettuale, disordini comportamentali, depressione, infortuni sul lavoro, incidenti d'auto, ma determinano anche aumento del peso corporeo. ipertensione arteriosa, aritmie ed una elevata mortalità cardiovascolare (ictus).

LA SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE

Nel corso della prima visita, prima di effettuare un eventuale esame Polisonnografico, ho acquisito l'abitudine di spiegare ai miei pazienti cosa sia un'apnea nel sonno e quale disagio (anche immediato) possa provocare; per tale ragione utilizzo un piccolo esperimento chiarificatore: chiedo al soggetto di espirare profondamente (le apnee ostruttive notturne si manifestano infatti alla fine di una espirazione), quindi di chiudere naso e bocca ed attendere. A differenza di quanto avviene durante la notte, periodo in cui siamo incoscienti, di giorno è facile osservare come dopo pochi secondi (8 -10 in genere) le persone abbiano bisogno di respirare.

In pochi secondi si rendono quindi conto del disagio cui potrebbero incorrere durante la notte ed immaginano più facilmente gli esiti su cuore e cervello di decine o centinaia di episodi apnoici.

Almeno la metà dei russatori presenta Apnee Notturne.

Questi soggetti, durante la notte, respirano molto rumorosamente e sono soggetti a ripetuti episodi di apnea, determinati da una temporanea ostruzione delle alte vie aeree.

L' ostruzione si verifica a livello della base della lingua, con la partecipazione dei tessuti molli (palato molle, ugola, adenoidi, tonsille palatine e linguali)

Ciò comporta una diminuzione ciclica (ripetuta) della quantità di ossigeno nel sangue, definita Ipossia (diminuita concentrazione di ossigeno nel sangue) ed un aumento della CO2 - Ipercapnia (aumentati livelli di anidride carbonica nel sangue); i pazienti, nel ripristinare una corretta respirazione, attuano, nel sonno e di continuo, ampi movimenti dei muscoli respiratori della gabbia toracica e dell'addome. Il ricorrente incremento dello sforzo ventilatorio può determinare sia bruschi risvegli notturni o microrisvegli non coscienti, sia aumenti patologici della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, in alcuni casi anche centinaia di volte per notte.

Spesso, è solo il partner ad accorgersi di quanto accade durante il sonno.

Immediata conseguenza è la frammentazione del sonno, con riduzione delle fasi più profonde specifiche del riposo (fase 3 - sonno REM), che vengono compromesse.

E' importante sapere che le apnee sono fenomeni respiratori di diverso tipo: abbiamo evidenza di apnee (o ipopnee) ostruttive quando il meccanismo che le determina è una chisura (ostruzione) temporanea delle vie respiratorie, mentre le apnee sono definite centrali, quando a causa di una errata valutazione dei livelli di CO2, alterati messaggi da parte del cervello bloccano inappropriatamente gli atti del respiro.

Nel primo caso il torace e l'addome si muovono con energia nel tentativo di incamerare aria, fino al cosidetto "sussulto" respiatorio; nel secondo caso, torace ed addome sono completamente fermi in quanto a mancare è la capacità di riconoscere il "bisogno" di respirare, in altre parole la sensibilità alla quantità di ossigeno ed anidride carbonica nel sangue circolante.

Vengono considerate significative le apnee e le ipopnee di durata superiore a 10 secondi; per le ipopnee è necessario poi che si accompagnino ad una corrispettiva riduzione di ossigeno nel sangue (desaturazione).

PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO


ü Obesità

ü Anormalità delle alte vie respiratorie

ü Circonferenza del collo maggiore di43 cm nell'uomo e41 cm nella donna

ü Ipertrofia tonsillare

ü Ipertensione arteriosa

ü Assunzione di bevande alcooliche

ü Assunzione di alcuni farmaci

ü Ipotiroidismo

I SINTOMI

I sintomi che ne derivano sono quindi principalmente di tipo neurologico:

à Sensazione di sonno non efficace

à Eccessiva attività motoria notturna (delle gambe, molti cambiamenti di posizione)

à Sonnolenza diurna e crisi improvvise di sonno

à Cefalea mattutina

à Facile stancabilità

à Diminuzione del grado di attenzione e concentrazione, in particolare sul lavoro

à Perdita di riflessi o loro notevole riduzione.

à Deterioramento intellettuale

à Cambiamenti nello stile di vita - Disordini comportamentali

à Irritabilità, ansia - Peggioramento dell'umore, depressione

à Modificazioni della libido

à Enuresi

Nel tempo, invece, si manifesteranno condizioni patologiche a carico dell'apparato cardiaco e respiratorio:

à Aumento delle dimensioni del cuore

à Incremento della pressione arteriosa

à Aritmie cardiache notturne (ad es. Fibrillazione atriale)

à Ipertensione del circolo polmonare

à Insufficienza ventricolare destra e sinistra

à Aumentata incidenza di infarto miocardico, di ictus cerebrale, di morte improvvisa

LA RICERCA

I soggetti maggiormente predisposti sono maschi (con un'incidenza del 9% rispetto al 4% del sesso femminile), di età superiore a 30 anni.

Fattori di rischio sono l'eccedenza ponderale o l'obesità conclamata, il diabete, la broncopatia cronica, l'ipotiroidismo, le patologie vascolari, le alterazioni dell'anatomia mandibolare, le patologie delle cavità nasali (es. deviazione del setto, ipertrofia dei turbinati), del palato molle (ptosi), del faringe.

L'alcool, il fumo di sigaretta, la privazione del sonno, possono inoltre incrementare il numero e la severità degli episodi apnoici.

Da molto tempo, le cronache e la ricerca ci hanno messo a conoscenza del fatto che l'alcool è alla base di almeno il 50% degli incidenti automobilistici.

La Sindrome delle Apnee Notturne determina, secondo i risultati di recenti studi dal 9 al 25% circa di questi eventi.

LA DIAGNOSI DI SINDROME DELLE APNEE NOTTURNE:

L' ESAME POLISONNOGRAFICO

La diagnosi, non può prescindere da una valutazione strumentale condotta per l'intera durata della notte.

Lo Studio Polisonnografico è l'esame diagnostico che consente di identificare con certezza l'esistenza e l'entità delle Apnee Notturne ed è in grado di rilevare le modificazioni neurofisiologiche e cardiovascolari caratteristiche di questa patologia.

Linee guida ben definite sia a livello Nazionale (Associazione Italiana Medicina del Sonno) che Internazionale (American Academy Sleep Medicine), precisano le modalità delle procedure diagnostiche in questione (vedi anche Linee Guida).

Per Studio Polisonnografico, si intende un esame caratterizzato da diversi gradi di complessità, che possiamo così illustrare:

Monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto

Consiste nella registrazione dei seguenti 4 parametri: rumore respiratorio o flusso aereo oro-nasale, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea. Questa metodica permette l'identificazione indiretta degli eventi respiratori attraverso l'ossimetria (eventi di desaturazione), ma non permette l'identificazione dei diversi tipi di alterazioni di respiro notturno né dei periodi di sonno (ad esempio la distinzione tra Sonno NREM e Sonno REM).

Monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo.

Ad uno stadio maggiore di complessità abbiamo la registrazione dei seguenti parametri:
rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti del torace e dell' addome, frequenza cardiaca, ossimetria, posizione corporea durante il Sonno.

Questa metodica permette l'identificazione diretta degli eventi respiratori (quindi la loro precisa identificazione) ma non permette la valutazione dei periodi di sonno né la distinzione fra sonno NREM e Sonno REM.

Polisonnografia notturna con sistema portatile

L'evoluzione tecnologica ha consentito di produrre sistemi di registrazione portatili, più articolati dei precedenti; con questi apparecchi è possibile la registrazione dei seguenti parametri: elettroencefalogramma, elettrooculogramma, elettromiografia sottomentoniero, rumore respiratorio, flusso aereo oro-nasale, movimenti respiratori toracici ed addominali, elettrocardiogramma, ossimetria, posizione corporea, il movimento degli arti.
E' consentita così la stadiazione del Sonno, il riconoscimento degli elementi microstrutturali e la identificazione diretta degli eventi respiratori.

Polisonnografia notturna in laboratorio

Questo esame va eseguito in un laboratorio del sonno sotto diretto controllo del tecnico per tutto il tempo di registrazione.

Il paziente dorme in una stanza da solo, mentre il sistema di registrazione va collocato in una stanza attigua (per poter sorvegliare ed intervenire sul tracciato senza disturbare il paziente).

Prof. Dott. Francesco Peverini

Specialista in Medicina Inte


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